社保所办事指南(三)

发布:六十三团  作者:63  编辑:63  时间:2018-06-27 11:04:18   浏览:20

六、工伤、生育待遇领取
  (一)生育保险待遇领取
  1.参保人员向团社保所提交生育资料:
 1)身份证、结婚证、生育证、婴儿出生医学证明复印件。
 2)出院证明、疾病诊断证明书、产科出院小结。
 3)医疗发票原件、住院费用明细清单。
 4)剖宫产的需要完整的住院病历。
 5)有产前检查费用的需提供发票原件及明细清单。
 6)本人身份证和农行卡复印件(复印在一张A解纸上)。

2.团社保所业务经办人员对生育资料进行审核,填报《四师享受生育保险待遇审批表》并在金保系统中完成生育备案和待遇核定。

3.师市社保局异地就医结算部审核参保人报销条件,复核信息填写的准确性与正确性后,进行结算。
   4.师市社保局基金管理部拨付并记账(符合直发条件予以直发)。
   5.团社保所及时交农行代发(上级直发前)并做好台账登记、核对工作,与师市社保局基金管理部对帐上报社会保险基金统计月、季、年报表。
  (二)居民医疗保险生育、计划生育待遇领取
   1.报销居民生育医疗费用需提交的资料:
  1)居民身份证复印件;
  2)结婚证复印件:
  3)生育服务证复印件;
  4)婴儿出生医学证明复印件:
  5)出院证明:
  6)疾病诊断证明书;
  7)住院费用明细清单;
  8)凡剖宫产的还须提供住院病历复印件;
  9)住院费用结算统一票据;

10)本人农行卡开户证明或银行回执单。
   2.报销居民计划生育医疗费用需提交的资料:
  1)居民身份证复印件;
  2)新疆生产建设兵团计划生育免费避孕节育手术服务通知单;
  3)疾病诊断证明书:
  4)门诊治疗单;
  5)医院门诊或住院结算统一票据:
  6)本人农行卡开户证明或银行回执单。
   3.团社保所业务经办人员对生育、计划生育资料进行初审,填报《四师可克达拉市居民基本医疗保险(生育)待遇审批表》和《四师可克达拉市居民基本医疗保险(生育)费用结算汇总表》。
   4.师市社保局医疗部审核。
   5.师市社保局稽核部稽核并反馈意见。
   6.师市社保局医疗部打印结算单据。
   7.师市社保局基金管理部拨付并记账(符合直发条件予以直发)。
   8.团社保所及时交农行代发(上级直发前)并做好台账登记、核对工作,与师市社保局基金管理部对帐上报社会保险基金统计月、季、年报表。
  (三)工伤保险待遇领取
   1、发生工伤的参保人员应及时通知团社保所并提供以下资料;
  1)认定工伤决定书、四师工伤(亡)保险待遇申请表、本人身份证复印件;
   2)其中申请工伤医疗费的还需提交当地财政局监制的门诊或住院收费专用收据、门诊或住院费用明细清单、加盖医院有效公章的住院病历复印件、门诊检查报告单、工伤职工旧伤复发确认申请表:
   3)发生工亡的还需提交死亡证明、户口本原件及复印件;申请抚恤金的还需提供结婚证、出生证,在校学生证明、单位出具无工作证明等;

4)安装或更换辅助器具的还需提交发票、工伤职工残疾辅助器具购置申请表;申请一次性伤残待遇的还需要提交伤残等级鉴定书、劳动能力鉴定费收据。若领取一次性工伤医疗补助金的须提供自愿与单位解除劳动关系证明。

5)伤残定期待遇的还需要提交工伤保险定期待遇申请表、身份证复印件及本人银行卡复印件(复印在一张A4纸上)。

2.团社保所经办人员对工伤资料进行初审,并在金保系统中完成工伤认定、工伤备案、信息维护及待遇核定。
  3.师市社保局异地就医结算部审核。
  4.师市社保局稽核部稽核并反馈意见。
  5.师市场异地就医结算部结算。
  6.师市社保局基金管理部拨付并记账(符合直发条件予以直发)。
  7.团社保所及时交农行代发(上级直发前)并做好台账登记、核对工作,与师市社保局基金管理部对帐上报社会保险基金统计月、季、年报表。
   七、医疗业务相关流程
  (一)基本医疗保险转诊转院审批:
   1.医疗机构经治医生提出转院申请,填写《参保人员转院就医审批表》。
   2.科主任会诊后同意并签字。
   3.主管院领导签批 。
   4.医疗机构医保办(或医务科)盖章。
  (二)医疗机构、零售药店医疗保险待遇支付
   1.协议医疗机构待遇支付需提供资料:
   ①(职工、居民)医疗机构对账单、医疗机构明细单。
   ②门诊大病病历、住院费用结算统一票据原件。
   ③特殊检查(治疗)申请表、特殊检查(治疗)门诊统一票据原件。
   ④急诊证明或门诊急诊病历、急诊费用明细清单和门诊统一票据及其他相关材料。
   2.零售药店待遇支付需提供资料:
   ①医疗机构对账单。
   ②个人账户基金结算报表。
   3.团社保所(二级医院)、零售药店进行业务初审并签字、盖章,交医院、零售药店业务人员前往师社保局办理相关业务。
   4.师市社保局进行复审;对不符合报销范畴的费用,直接拒付。
   5.师市社保局稽核部复核确认;对不合理医疗费用直接拒付,拒付原因报医疗部。
   6.师市社保局医保部出具拨付票据。
   7.师市社保局基金管理部拨付并记账。
  注:医疗机构、零售药店医疗保险费用结算原则:上月垫付、次月结算,结算期间:按自然月结算。
  (三)门诊大(慢)病申报、鉴定
   1.职工医保门诊大(慢)病可申报现场鉴定或病历鉴定,居民医保门诊大(假)病只能申报病历鉴定。现场鉴定需提交的资料:近期各种检查单据;病历鉴定需提交的资料:近三年在二级或二级以上定点医疗机构住院的病历复印件。

2.团社保所经办人员收集申报资料,初审申报资料,病种符合鉴定标准的,填写《四师可克达拉市职工(居民)基本医疗保险门诊大病、门诊特殊慢性病鉴定表》和《四师可克达拉市职工(居民)基本医疗保险门诊大病、门诊特殊慢性病花名册》。

3.师市定期组织门诊大(慢)病鉴定;门诊大病当月申报、当月鉴定;职工门诊慢性病每年上、下半年各鉴定一次,居民门诊慢性病每年下半年鉴定一次。

4.师市汇总、下发鉴定结论。

5.团社保所依据鉴定结论进行系统登记备案及制证、发证。

6.师市社保局医疗部及时完成系统复核。

(四)居住乌鲁木齐人员就医管理:

居住在乌鲁木齐地区的易地安置、长期驻外人员应在兵团规定的15家定点医院就医:其住院时,需持医疗保险证(社会保障卡)到选定的定点医疗机构进行登记,预付部分押金;出院结算时,定点医疗机构与就医人员结算其个人自负的医疗费用,预付金多退少补,并提供费用汇总明细清单、出院证、费用统一收据等相关资料:属统筹基金支付的部分由社保经办机构与定点医疗机构结算。

(五)职工门诊大病种:

1.恶性肿瘤患者门诊放化疗;2.白血病;3.器官移植术后的门诊抗排异治疗:4.慢性肾功能衰竭维持性血液透析治疗、腹膜透析治疗。

(六)职工门诊慢性病病种:

1.冠状动脉粥样硬化心脏病(隐匿性、心绞痛型除外):2.肺源性心脏病;3.高血压病合并并发症:4.脑血管意外后遗症;5.肝硬化;6.慢性病毒性肝炎;7.慢性阻塞性肺疾病;8.糖尿病及糖尿病合并并发症;9.肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗:10.血友病;11.精神病;12.再生障碍性贫血:13.重型系统性红班跟疮:14.类风湿性关书炎;15.甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退;16.帕金森氏综合症:17.痴病:18.慢性中重度前列腺炎;19.恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗;20.痴呆(含阿尔茨海默病);21.重症肌无力;22.风湿性心脏病;23.耐多药结核病。

(七)居民门诊大慢病

居民门诊大病病种:

1.恶性肿瘤患者的门诊放化疗;2.白血病患者的门诊放化疗;3.器官移植患者术后的门诊抗排异性治疗:4.慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者的门诊透析治疗5.儿童先天性心脏病、儿童先天性白血病的门诊治疗。

居民门诊特殊慢性病病种:

1.高血压并发症:2.糖尿病并发症;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4肺源性心脏病:5.脑血管意外后遗症;6.肝硬化;7.类风湿性关节炎(活动性);8.重症精神病;9.系统性红斑狼疮。

(八)四师可克达拉市基本医疗保险变更结算点须知

凡团场退休后定居伊宁市的参保职工或定居伊宁市的团场参保居民以及由伊宁市返回团场居住的参保人员,可申请办理变更结算点手续,具体操作流程如下:

结算点转伊宁市:

1.申请人应持伊宁市房产证,无房产证的可持伊宁市临时居住证或公安部门出具证明到团社保所填报《四师可克达拉市基本医疗保险变更结算点申请表》(团场转伊宁市),经团场社保所审核符合条件的,于每年1月填写并上报《四师可克达拉市职工(或居民)基本医疗保险变更结算点汇总表》。
   跨省异地就医结算备案:

1.先在参保地医保经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息。

2.你要选择接入国家异地就医结算系统的医院。

3.一定要带上全国统一标准的社会保障卡。